Encaminhamento - Doctor's

Guia de Encaminhamento

Válida por 3 (três) dias úteis.

A guia de encaminhamento deve ser preenchida somente após a confirmação do agendamento de consulta.

Dados da Empresa ou Condomínio

Razão Social:

Filial ou Obra:

Adm. do Condomínio:

Informações do Atendimento

Agendado Para:

Horário:

Cargo:

Setor

Dados do Funcionário

Nome:

RG:

CPF:

PIS:

Data de Admissão:

Matrícula de Registro:

Responsável pelo preenchimento desta guia

Nome

Cargo:

Telefone:

Data:

ASSINATURA DO(A) FUNCIONÁRIO(A)

ASSINATURA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)

Unidade Praia Grande: Av. São Paulo, 707 – Boqueirão – CEP: 11701-380.

Unidade Itanhaém: Av. Condessa de Vimieiros, 587 – Centro – CEP: 11740-000.

Tel/Fax: (13) 3499-1010. E-mail: doctors@doctorspraiagrande.com.br

É OBRIGATÓRIA A APRESENTAÇÃO DO RG OU CARTEIRA DE TRABALHO (QUE POSSUA Nº DO RG) OU CARTEIRA DE MOTORISTA (CNH). SOMENTE ORIGINAL.